Le pronostic du mélanome est corrélé à l’indice de Breslow ou épaisseur tumorale lors de l’exérèse. Cette épaisseur est liée au délai entre l’apparition de la lésion et son exérèse [2].

Le dépistage précoce nécessite 3 conditions:

Cette population doit être incitée: (Accord d’expert)

Qu’il passe par une démarche analytique (diagnostic grâce à une liste de critères) ou une démarche cognitive visuelle (après éducation à la reconnaissance visuelle) le diagnostic clinique nécessite un certain apprentissage.

Les critères de reconnaissance les plus importants d’une lésion maligne sont :

S’entraîner en regardant des photographies de lésions bénignes et de mélanomes permet d’améliorer la performance diagnostique des professionnels mais aussi des non professionnels.

Le diagnostic de certitude et les éléments d’histopronostic nécessaires à la classification sont fournis par l’examen anatomopathologique (voir Annexe 3)

 

Classification pTNM de l’UICC et de l’AJCC, 6e édition des Critères:

Aucune donnée nouvelle de la bibliographie récente ne justifie de modifier les recommandations des SOR 2005

Les marges d’exérèse doivent être adaptées à l’épaisseur de la tumeur.

Aucune marge supérieure à 3 cm ne doit être réalisée.

Épaisseur de Breslow

Marges d’exérèse recommandées

Mélanome in situ (pTis) 0,5 cm

0- 1mm (Pt1) 1 cm

1,01-2 mm (Pt2) 1-2 cm

2,01-4 mm (Pt3) 2 cm

> 4 mm (Pt4)

2-3 cm

Pour les mélanomes de Dubreuilh in situ, une marge de 1 cm est recommandée.

Lorsque cette marge ne peut pas être respectée pour des raisons anatomiques et fonctionnelles, une marge de 0,5 cm est acceptable sous couvert d’un contrôle histologique strict des berges (accord d’experts).

Le groupe de travail propose de s’en tenir aux indications des acteurs des SOR 2005:

Méthode de repérage scintigraphique: l’utilisation d’un radio colloïde (99mTc et sonde gamma) avec ou sans bleu semble la technique la plus performante (niveau de preuve B2).

Analyse anatomopathologique associant coupes étagées et marquages immuno histochimiques par PS100, HMB 45 et Melan A. Les 2 sites concernés par cette prise en charge à Marseille appliquent le protocole de l’EORTC, un peu modifié: 6 niveaux de coupe distants de 50µ, sur chaque bloc d’inclusion, avec pour chaque niveau: 1 coloration standard et 3 lames blanches pour IHC (PS100, HMB 45 et Melan A) en cas de négativité sur coloration standard.

Le groupe de travail propose d’homogénéiser les détails de la procédure au sein d’ONCOPACA.

La valeur pronostique du statut du ganglion sentinelle dans l’évaluation initiale du mélanome est démontrée : Niveau A.

Le résultat de l’étude du GS est un facteur pronostique indépendant de survie sans récidive et de survie globale dans le mélanome N0, M0. Le statut du ganglion sentinelle a été intégré dans la classification de l’American Joint Commitee on Cancer (AJCC ; annexe 1), L’intérêt thérapeutique du curage sélectif guidé par le résultat du ganglion sentinelle n’est pas démontré : Niveau A. 

L’essai prospectif, randomisé, multicentrique, coordonné par DL Morton, comparant l’exérèse large à l’exérèse large associée au curage sélectif, n’a pas permis de démontrer l’efficacité du curage sélectif en terme de survie globale.

Les méthodes non chirurgicales d’évaluation du ganglion sentinelle n’ont pas démontré formellement leur efficacité: Niveau C.

L’exérèse du ganglion sentinelle n’est pas recommandée de façon systématique chez les patients atteints d’un mélanome sans lésion secondaire cliniquement ou radiologiquement décelable. (accord d’experts).

Option: L’exérèse du ganglion sentinelle, réalisée par une équipe entraînée, peut être proposée dans le cadre d’essais thérapeutiques ou de protocoles d’évaluation pour les mélanomes supérieurs à 1 mm d’épaisseur ou ulcérés ou de niveau IV de Clark, sans lésion secondaire cliniquement ou radiologiquement décelable: N0 M0 (accord d’experts).