ZONE: A
de 10 à 11

10 – Prise en charge du mélanome métastatique.

Chaque décision doit être validée en RCP.
Un essai thérapeutique doit être proposé chaque fois que cela est possible actuellement, il n’y a pas de traitement standard et les diverses prises en charges restent palliatives.

10.1 Lésions opérables (Accord d’experts)
La chirurgie doit être envisagée chaque fois qu’elle est techniquement possible, a fortiori si lamétastase est cutanée, cérébrale ou pulmonaire.
La décision chirurgicale doit tenir compte de l’évolutivité de la maladie: la maladie évolutive est le critère majeur d’exclusion pour la métastasectomie

Référentiel
ONCOPACA-Corse
Prise en charge des patients atteints d’un mélanome cutané
(Version définitive ; octobre 2008) version courte 13/59

10.2 Lésions inopérables
Les moyens thérapeutiques:

  • La chimiothérapie
    Quatre produits ont donné des résultats en monochimiothérapie :
    • La dacarbazine (Déticène®, DTIC): le produit de référence. Elle a l’inconvénient de ne pas passer la barrière hémato méningée.
    • Les sels de platine (Cisplatine®), et les vinca-alcaloïdes (Oncovin®, Eldisine®) ont plus d’effets toxiques que la dacarbazine.
    • La fotémustine (Muphoran®), nitroso-urée, n’a pas montré sa supériorité par rapport à la dacarbazine en dehors de son efficacité sur les métastases cérébrales.
    • Le témozolomide (Témodal®), prodrogue du métabolite actif de la dacarbazine, a une meilleure biodisponibilité : administration orale et passage de la barrière hémato méningée. Pas de différence d’efficacité entre les deux molécules, mais un coût plus élevé pour le témozolomide. Il n’a pas d’AMM en France dans cette indication.
  • La radiothérapie
    En association avec la chimiothérapie, rarement isolée.
    • La radio chirurgie stéréotaxique: Gamma-knife, Ciber-knife
      Elle permet d’éviter la radiothérapie pan cérébrale qui reste controversée.
    • Radiothérapie classique (D): les indications sont restreintes : le fractionnement conventionnel est de 2 à 4 Gy, avec une dose totale de 30 à 60 Gy. D’autres schémas notamment hypofractionnés ont été proposés mais sans essai randomisé disponible.

Les schémas thérapeutiques:

  • En l'absence de métastases cérébrales
    En première ligne : monochimiothérapie par dacarbazine [A] (Déticène®,DTIC).
    En deuxième ligne : fotémustine : (Muphoran ®), cisplatine : (Cisplatyl®) ou vindésine: (Eldisine® utilisée hors AMM)
    Changements thérapeutiques en fonction de la réponse et de la tolérance du traitement.
    L'évaluation de la maladie se fait généralement après 2 ou 3 cycles de chimiothérapie, essentiellement par le biais de l’imagerie (scanners +/- IRM cérébrale).
  • Si métastase cérébrale:
    Fotémustine: (Muphoran ®) ou témozolomide: (Témodal®, hors AMM en France) Gamma-Knife, Ciber-knife : à proposer sur une lésion unique ou à titre palliatif sur des lésions multiples à condition que le diamètre maximum de la lésion ne dépasse pas en règle 3cm.

Les indications marginales
Radiothérapie en cas de :

  • Métastases osseuses douloureuses
  • Métastases cérébrales symptomatiques (si le traitement par Gamma-Knife ou Ciber-knife n’est pas disponible) mais sans bénéfice sur la survie et au prix d’effets secondaires invalidants (chute des cheveux, troubles cognitifs,etc.)
  • Métastases ganglionnaires ou cutanées inopérables...

Chirurgie en cas de:

  • A but antalgique (geste de décompression médullaire) ou de réduction tumorale (adénopathie compressive) ou sur des métastases cutanées.

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11 – Soutien psychologique et soins palliatifs.
L'intervention des psycho-oncologues auprès du patient et de ses proches est importante à tous les stades de la maladie et entre dans le cadre de la coordination multidisciplinaire.
La place des soins palliatifs est un problème crucial et souvent précoce de la prise en charge
Les décisions de leur mise en place (hospitalisation, HAD...) se feront après RCP et en accord avec le patient et sa famille en l'absence de réponse aux traitements.

RECOMMANDATIONS
Au stade métastatique, chaque décision doit être validée en RCP. Un essai thérapeutique doit être proposé chaque fois que cela est possible.

  • Au stade de métastases en transit, la chirurgie carcinologique est le traitement standard. Dans les cas où elle est récusée diverses méthodes de chimiothérapie locale, régionale ou systémiques peuvent être proposées.
  • Au stade de métastases à distance (Stade IV) la chirurgie doit être envisagée chaque fois qu’elle est techniquement possible et en particulier dans le cas d’une métastase unique.
  • En l’absence d’indication chirurgicale la dacarbazine (Déticène®,DTIC) est la mono-chimiothérapie standard de choix en première ligne, dans le mélanome de Stade IV.

Les protocoles de chimiothérapie combinée n’améliorent pas le pronostic par rapport au DTIC en monothérapie et ne sont pas recommandés en dehors d’essais
thérapeutiques.

  • Dans le cas de métastase cérébrales les chimiothérapies actives sur le mélanome et passant la barrière hémato méningée sont: la fotémustine et le témozolomide.
    La radiochirurgie stéréotaxique, Gamma-Knife ou Cyberknife, peut être proposée sur une lésion unique ou sur des lésions multiples et permet d’éviter la radiothérapie pan-cérébrale qui reste controversée.

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